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PERSONNE RECEVANT les SOINS , ASSURE(E) et MEDECIN

 Bénéficiaire des soins

Nom et prénom: AVRIL GERARD

Date de naissance: 10/19/1960

N°immatriculation: 160197537802724

Qualité: Assuré

Age: 54 ans et 5 mois

Date d'élaboration de la facture: 09/06/2014
FSE DRE

 Médecin

VIRGINI. MEDECIN RPPS-


N° Facturation: 00 1 05125 9

Spécialité: 01 Omnipraticien

Coordonnées de l'assuré(e)

Nom et prénom : AVRIL GERARD

CONDITIONS de PRISE en CHARGE des SOINS (modifiables à partir des outils)

TIERS PAYANT : Non

  CMU: Non
   TP coordonné: Non
   AME complémentaire: Non

Part principale:

  Régime:90    Caisse: 100   Centre: 0349   Nom de la caisse:   
PARCOURS de SOINS : NATURE ASSURANCE : EXONERATIONS :

Dans le parcours de soins:

Indicateur:

Déclaration du Médecin traitant:

Identité MT:

Oui

T: Médecin traitant

Oui

ROBIN VIRGINIE

Maladie

   Pas d'exonération

 

ACTES EFFECTUES

 

Date Cotation Prix unitaire Base remb. montant facturé Taux Caisse Mutuelle Patient QD Lieu d'exécution   Tout supprimer
09/06/2014 C 28.00 28.00 28.00 70% 19.60 0.00 28.00   PS modifier supprimer

RECAPITULATIF PAIEMENT

TOTAL FACTURETOTAL AMOTOTAL AMCTOTAL PATIENT
Accident droit commun :
28.00 € 19.60 € 0.00 € 28.00 €

Outils
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